AI核对型 AI 工具

医保结算清单与DRG入组核对（免费版）

完全本地运行：引擎已经打包在本技能里（engine/ 目录）。 核对过程不需要联网、不需要 API Key、没有调用次数上限。

什么时候用

谁会在什么时候用：财务、出纳等岗位在每月结账 / 对账 / 盘点这类固定节点上，

必须把这张表核一遍才能往下走。

这张表会逐项核对什么：医保结算清单与DRG入组核对表的逐行算术、合计勾稽、重复与空缺检测。

每条结论都带原文行号与出处，可被第三方用同一口径复算；

材料不足时不给结论，会明确列出还缺什么。

这个免费版查什么

（检查项由引擎的 CHECKS_* 导出，跑 --sample 会打印实际执行了哪些。）

怎么用

node scripts/run.mjs --sample                 # 先看样例
node scripts/run.mjs --input 你的材料.json     # 跑自己的材料

常见错法（这张表里真的会有人这么填）

1. 主要诊断选错，入组跟着错：把次要诊断 / 症状性诊断当主要诊断填（例如用「肺部感染」

代替「急性阑尾炎伴穿孔」），或者编码与名称对不上（编码写 I50.900、名称还是上一份病例的）。

主要诊断是 DRG 入组的第一入口，选错就会进到权重完全不同的组：轻则少拿钱，

重则被医保局判成"高套分组"追回并扣分。分不清哪条该作主诊断时，先找病案室按主诊断选择规则定，

再重新入组。

1. 手术操作漏填：做了手术却没在清单里填操作编码 / 名称（或者只填了名称、编码空着）。

手术操作是外科 DRG 入组的关键要素，漏填的直接后果是入不了外科组、掉进保守治疗组，

权重差一大截。核对时把手术记录与操作编码逐条对一遍，别只看诊断。

1. 费用明细与结算清单口径不一致：清单上的费用总额、医保支付金额、个人自付三格对不上

（个人自付 ≠ 费用总额 − 医保支付金额），或者合计行与明细行对不上 —— 明细改了、合计没跟着改。

最常见的原因是医保支付金额取错口径：把个人账户支付、大病保险、医疗救助也算进了基金支付。

本工具会把这三格的复算逐行打出来，对不上就报。

1. 高低倍率病例没单独处理：病例费用远超或远低于 DRG 支付标准（一般看偏离 ±50% 甚至更多）时，

仍然按 DRG 支付标准结算。高倍率病例通常要按项目付费 / 特病单议 / 按比例分担，

低倍率病例通常按实际费用结算或折算点数 —— 一律按标准拨付，不是被拒付就是白干。

核对时先把偏离参考区间的病例挑出来，再按本地政策走单独流程。

1. 「个人自付」与「个人自费」混用：个人自付（医保目录内、按比例由个人负担的部分）与

个人自费（医保目录外、全额由个人负担的部分）是两列，口径和用途都不同。把自费填进自付列，

或者两列填同一个数，勾稽式看着闭合，实际上把患者该自付的钱算错了 ——

患者投诉与医保局对账都会找上门。填之前先确认这一列取的是哪个字段。

使用次数与完整档

本免费版每次运行结束后会向服务端做一次匿名次数统计：只发送本包标识和一个不含任何材料的匿名安装标识（由主机名与用户名做短哈希得到），不发送你的材料、不写任何文件。

· 前 3 次：服务端不返回任何内容，输出与现在完全一样；

· 第 4 次起：服务端会返回一段完整档说明（完整档是另一个独立商品，条款与价格以它自己的商品页为准），届时才会打印这一行；

· 统计不可用（离线/超时/被拦截）时什么都不做，核对结果与退出码不受任何影响。

本版本不包含的检查项见上一节；需要完整档时按服务端返回的官方口令执行，付款由用户本人确认。

需要完整档时（可选）

本免费版是完整可用的核心产出，本版本不包含下面这些项：

• DRG 组代码为空或含占位符提示（未入组）
• 权重超出参考区间（0~10）提示
• 医保支付金额大于费用总额提示
• 同一病历号重复入组提示
• 高低倍率病例（费用总额偏离 DRG 支付标准 ±50%）提示

同名工具的完整档是另一个独立商品（条款与条件以它自己的商品页为准）；两档的差别就是上面这些，没有别的。

边界（请务必知道）

本工具不做引擎 CHECKS_OUT_OF_SCOPE 里列的那些判断；

材料不足时不给结论，也不会输出「未发现问题」。